Sinir ve Damar Kökenli Yumuşak Doku Sarkomları

ÖZET

Kötü huylu sinir kılıfı tümörleri; Kötü huylu periferik sinir kılıfı tümörü (MPSKT), Kötü huylu granüler hücreli tümör ve Ektomezenkimoma olarak sınıflandırılmaktadır. MPSKT dışındaki tü[1]mörler oldukça ender görülmektedir. MPSKT, tüm yumuşak doku sarkomları içerisinde %5 gibi küçük bir orana sahiptir. Tipik olarak 20-50 yaşları arasında görülür ve kadınlar erkeklere oranla daha fazla etkilenmektedir. Alt ekstremiteler lezyonların en sık rastlandığı yerlerdir. Çoğu MPSKT siyatik sinir gibi büyük periferal sinirleri tutar. Hastalarda gittikçe büyüyen kitle varlığıyla beraber nöropatik semptomlar da gözlenebilir. Görüntülemede manyetik rezonans (MR) öncelikli tercihtir. Kötü huylu damar tümörleri ise damar endotelinden kaynaklanan lezyonlardır. Tüm yaşlarda görül[1]mesine rağmen yedinci dekatta daha sık rastlanırlar. Çoğu olguda etyoloji belirsizdir ancak bazı va[1]kaların radyasyonla ilişkili olduğu bilinmektedir. Sıklıkla alt ekstremitelere lokalizedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kötü huylu damar tümörlerini farklı alt tiplere ayırmış olmakla beraber ön sırada “anjiyosarkom” gelmektedir. Bu tümörler oldukça agresif olup, yüksek mortalite oranına sahiptir.

Anahtar Kelimeler: Sinir kılıfı tümörleri; nörofibrom; vasküler tümörler; hemanjiyosarkom

ABSTRACT

Malignant neural sheath tumors are categorized as malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNST), malignant granular cell tumors and ectomesenchymoma. Tumors other than MP[1]NSTs are rarely seen. MPNSTs comprise a small portion of all soft tissue sarcomas, which accounts to approximately 5%. They are typically seen between the ages 20-50 and women are affected more frequently than men. Lower extremities are the most common sites. Most MPNSTs occur in con[1]juction with large peripheral nerves such as sciatic nerve. Neuropathic symptoms can be also ob[1]served in patients with growing lesions. Magnetic resonance imaging (MRI) is the preferred imaging modality. Malignant vascular tumors originate from vascular endothelium. Peak age of incidence appears to be seventh decade, although they might be seen in all ages. Generally the etiology is un[1]clear, but it is known that some cases are associated with radiation. The lesions are often localized to the lower extremities. The World Health Organization (WHO) has categorized malignant vas[1]cular tumors into different subtypes, with angiosarcoma ranking as the most prominent. These tu[1]mors are very aggressive and have a high mortality rate

Keywords: Nerve sheath neoplasms; neurofibroma; vascular neoplasms; hemangiosarcoma

SİNİR KÖKENLİ YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI

Kötü huylu sinir kılıfı tümörleri; kötü huylu periferik sinir kılıfı tümörü (MPSKT), kötü huylu granüler hücreli tümör ve ektomezenkimoma olarak sınıflandırılmaktadır. MPSKT dışındaki tümörler oldukça ender görülmek[1]tedirler. Ektomezenkimoma, nöronal ya da nöral elemanlar içeren rabdomiyosar[1]komdan oluşur. Kötü huylu granüler hücreli tümör ise; Schwann hücre fenotipli granüler hücrelerden oluşmaktadır. MPSKT periferik sinirlerin Schwann hücrele[1]rinden, perinöral hücrelerden ya da fibroblastik iğsi hücrelerinden köken almakta Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2017;10(4):325-30 325 dır. Bazı otoriteler tarafından “Malign Schwannoma”, “Nörofibrosarkom” ya da “Nörojenik Sarkom” gibi isimlerle de anılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu tümörü sinir gövdesi ya da nörofibromdan kaynaklanan fuziform hücreli sarkom olarak tanımlar. 1 MPSKT, tüm yumuşak doku sarkomları içerisinde %5 gibi küçük bir orana sahip ve oldukça kötü huylu bir tümördür. 2 Tipik olarak 20-50 yaş aralığında görülür. Kadınlar erkeklere oranla daha fazla etkilenmektedir. MPSKT olgularının yarısı sporadik olarak görülürken, diğer yarısı ailesel geçiş gösteren, otozomal dominant bir hastalık olan ve 3000 canlı doğumda 1 görülen nörofib[1]romatozis tip 1 (NF1) hastalığı ile ilişkilidir. 3,4 Bu olgu[1]larda MPSKT gelişimi ortalama 1 dekad önce ortaya çıkar. Sporadik hastaların %10’u daha önce uygulanmış radyoterapi ile ilişkilendirilir. Bu tip bir hastada MPSKT gelişebilmesi için genellikle 10-20 yıl geçmesi gerekir. Diğerlerinde ise neden bilinmemektedir. 5 KLİNİK VE GÖRÜNTÜLEME Hastaların kliniğinde genellikle ağrısız ve gittikçe büyüyen bir kitle söz konusuyken, zamanla bir takım nörolojik bulgular da olaya eşlik edebilir. Bu süreç uzun bir dönemi kapsayabilir. NF1’li hastalarda bilinen ve sebat etmiş bir lezyon aniden büyümeye başlarsa malign transformasyon mutlaka göz önüne alınmalı ve biyopsi yapılmalıdır. Lezyon, en fazla alt ekstremite ve özellikle siyatik sinirde görülmektedir (Resim 1). 6 Hasta daha çok oturur pozisyondayken lezyonu fark eder. Bazı hastalarda parestezi, motor zafiyet ve radikülopati gibi nörolojik semptomlar da görülebilmekte ve tinel testi pozitif olabilmektedir. Bu bulgular MPSKT’de benign lezyonlara kıyasla daha yüksek oranda gözlenir. Lezyonlar daha nadir olarak gövdede ve boyunda da görülebilir. Siyatik sinir ile beraber sakral pleksus ve brakial pleksus gibi büyük sinirler daha fazla tutulur. Kutanöz yerleşim ise oldukça nadirdir ve NF1 ile birlikteliği sık değildir.

Kitlenin görüntülenmesinde standart yumuşak doku kitlelerinde olduğu gibi manyetik rezonans (MR) tercih edilir. Ancak birçok yumuşak doku sarkomunda olduğu gibi MR’da spesifik bir bulgu görülmemektedir. 5 MR ile tümörün yerleşimi, boyutu, çevre anatomik ya[1]pılarla olan ilişkisi ve heterojenitesi rahatça anlaşılabile[1]ceği gibi uygun kesitlerde sinirle olan ilişkisi de açıkça görülebilir (Resim 2). NF1’li hastaların tanısında ise FDG-PET oldukça hassas bir yöntemdir (Resim 3). 8 Kitle çoğu zaman 5 cm’den büyük ve derin yerleşimlidir. Kesin tanı biyopsi ile konulur ve tedavi için hastaya geniş rezeksiyon uygulanır. Bu aşamada radyoterapi ve kemoterapi gibi tedavilerden de yararlanılabilir. Hasta[1]lığın seyrinde çoğu zaman kötü bir tabloyla karşılaşıl[1]maktadır.

PATOLOJİ VE GENETİK

MPSKT’ler genellikle büyük çaplı, düzensiz sınır göste[1]ren, solid kitle oluşturan ve kesit yüzü fokal nekroz, ka[1]nama veya miksoid değişiklik gösterebilen tümörlerdir. 9 Tipik vakalar mikroskopik olarak fasiküler gelişim gös[1]teren iğsi hücrelerden oluşur ve fibrosarkomu andırır. 1,10 Hiperselüler ve hiposelüler alanlar izlenir. Tümör mito[1]tik olarak aktiftir. Coğrafik nekroz alanları görülebilir. Tümör hücreleri damarlar çevresinde yoğunlaşma eğili[1]mindedir. Epitelioid hücre morfolojisi gösterebilir. Yük[1]sek dereceli andiferansiye pleomorfik sarkomu andıraca

şekilde yaygın pleomorfizm içerebilir. İskelet kası, kemik, kıkırdak gibi heterolog elemanlar bulunabilir. İs[1]kelet kası diferansiyasyonu gösteren MPSKT’ye ‘Malign triton tümör’ denir. 1,9 MPSKT olgularının % 50-90’ında immunhistokimyasal olarak S-100 proteini eksprese edi[1]lir. Fakat boyanma genellikle fokaldir. Diffüz S-100 po[1]zitifliği nadiren konvansiyonel MPSKT’e ile bağdaşır ve selüler schwannom, melanom gibi diğer tümörlerin ola[1]sılığını arttırır. 1,10 MPSKT olgularının yarısını oluşturan NF1 hasta[1]ları, nörofibromin isimli tümör baskılayıcı proteini kod layan NF1 geninin (17q11.2) sadece bir kopyasına sa[1]hiptir. Fonksiyonel olan bu kopyanın da somatik bir mu[1]tasyon sonucu etkisiz hale gelmesiyle miyelinsiz Schwann hücre progenitörleri anormal büyüme göste[1]rerek, benign nörofibromları oluştururlar. 3,4 Benign nö[1]rofibromlar sıklıkla kozmetik sorunlara sebep olmasına rağmen pleksiform nörofibromlar ise yumuşak dokuya ve kemiklere invaze olarak işlev bozukluklarına sebep olmaktadır. Pleksiform nörofibromların yaklaşık %10’u, TP53 veya CDKN2A tümör baskılayıcı genlerin kaybıyla beraber malign transformasyon sonucu MPNST’leri oluş[1]tururlar. 11 MPSKT’lerde hücrenin bölünmesi, büyümesi ve apoptozunu kontrol eden önemli sinyal iletim yolakla[1]rındaki bozulmalar sonucu çeşitli genetik anomaliler gö[1]rülür. Sinyal ileti yolaklarındaki bu anomaliler TFF, EGFR, ARF, IGF1R gibi birçok önemli geni içerir. 12 Bir[1]çok MPSKT hastası çoklu sayısal ve yapısal kromozom anomalilerinden oluşan kompleks karyotipe sahiptir. Karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (CGH) analizleri sonucuna göre kompleks karyotipler ortalama 18 abe[1]rasyon içermektedir, bu aberasyonlarda genomik kazanç/ kayıp oranı 1:1’dir. Sıklıkla görülen deoksiribonükleik asit (DNA) kopya sayısı değişiklikleri; 7p, 8q ve 17q ka[1]zancı ile 9p, 11q, 13q ve 17p kayıplarıdır. 1 Literatürde kazanç ve kayıp bölgelerindeki anlamlı genler bildiril[1]miştir. Bu genler sırasıyla kazanç için; BIRC5, CCNE2, DAB2, DDX15, EGFR, MSH2, CDK6, HGF, ITGB4, KCNK15, LAMA3, LOXL2, MET, PDGFRA genleri, kayıp için; CDH1, GLTSCR2, EGR1, CTSB, GATA3, SULT2A1, LICAM2, MMP13, RASSF2 ve TP53 genleri[1]dir.

TEDAVİ

MPSKT tedavisi diğer yumuşak doku sarkomlarında olduğu gibi cerrahidir. 15,16 Uygulanacak cerrahi, geniş ya da radikal rezeksiyon olarak yapılmalıdır. Bu nok[1]tada amputasyon da bir seçenek olabilir. 6,17 Cerrahi işlem sırasında tümörün kaynaklandığı sinir feda edi[1]leceği için hastada morbidite oluşur. Bu yüzden gerekli bilgiler hastaya işlemden önce verilmelidir. Paraspinal ve retroperiton yerleşimli büyük lezyonlu olgularda geniş rezeksiyon yapılamayabilir ve lezyon subtotal olarak çıkarılmak zorunda kalınabilir. Bu olgularda cerrahiye ilave olarak yüksek doz radyoterapi öneril[1]mektedir. 6 Kemoterapi ve radyoterapi de tedavinin diğer par[1]çaları arasında sayılabilir. Radyoterapi ön plana çıkmakla beraber kemoterapinin etkinliği ve yeri tartışmalıdır. 2 Volkan GÜRKAN ve ark. Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2017;10(4):325-30 327 RESİM 3: MPSKT’lerin gösterilmesinde FDG PET oldukça duyarlıdır. Bu agresif tedavilerin lokal nüks oranını azalttığı düşü[1]nülmesine rağmen lokal nüks ve uzak organ metastaz[1]ları sıklıkla gözlenmektedir. 6 PROGNOZ Prognozu belirleyen en önemli faktör; hastanın NF1 olup olmamasıdır. Bu grup hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı %53’den %16’ya düşmektedir. Tümör çapının 5 cm’den büyük olması önemli bir diğer faktördür. Tümör çapının büyük olduğu NF1’li hastalarda ise 5 yıllık sağ kalım %9’a gerilemektedir. 16 Pozitif cerrahi sınır varlığı, lokal rekürens, yüksek histolojik derece ve gövde yerle[1]şimi diğer kötü prognostik göstergelerdir. 1,10 Metastazlar ise genellikle akciğer, kemik, plevra ve retroperitona olur. Bölgesel lenf bezi tutulumu olguların %9’unda göz[1]lenebilmektedir

DAMAR KÖKENLİ YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI

Damar endotelinden kaynaklanan ve oldukça nadir gö[1]rülen bu tümörler; hemanjiyoendotelyoma, Kaposi sar[1]komu ve anjiyosarkom şeklinde sınıflandırılırlar. Bunların arasında anjiyosarkomlar en kötü davranışlı olanı olup, mortalite oranı yüksektir. Diğerleri anjiyo[1]sarkomlar kadar agresif seyir göstermez. Hemanjiyope[1]risitoma ise son dönemde damar tümörleri sınıflamasın dan çıkartılarak ekstraplevral soliter fibröz tümör adı al[1]tında fibroblastik/miyofibroblastik tümörler sınıflama[1]sına dahil edilmiştir. 1,10 Hemanjiyoendotelyoma; hemanjiyom ile anjiyo[1]sarkom arasında kalan bir lezyondur. WHO sınıflandır[1]masında; epiteloid, kaposiform, retiform, kompozit ve papiller intralenfatik anjiyoendotelyoma (Dabska tü[1]mörü) gibi alt tiplere ayırılırlar. 1 Kaposi sarkomu; insan herpesvirüs 8 (HHV8) veya Kaposi sarkom-ilişkili herpesvirüsün (KSHV) sebep ol[1]duğu kötü huylu bir cilt lezyonudur. Ortaya çıkmasında viral nedenler ile beraber immünolojik, genetik ve çev[1]resel faktörler de rol oynar. Klasik/kronik, Afrika tipi en[1]demik, iatrojenik ve AIDS ilişkili tipleri vardır. Klasik tipi Akdeniz ve Doğu Avrupa’da daha yaygındır. Miyeloma, lösemi ve lenfoma gibi lenforetiküler neoplazmlar ile bir[1]likteliği söz konusudur. Genellikle ileri yaşlarda gözlenir ve ölüm oranı %10-20 kadardır. İatrojenik tip, daha çok organ transplantasyonu sonrası ya da immün baskılayıcı ilaç kullanımı ile ilişkilidir. Afrika endemik tipi, AIDS ile ilişkili olmayıp, daha çok Ekvator bölgesinde yaşayan ço[1]cuklarda gözlenir. AIDS bağlantılı tip ise en agresif formu olup daha çok yüz, genital bölge, alt ekstremite, ağız içi mukozası ve lenf nodlarında gözlenir. 1,17 Anjiyosarkomlar; kötü huylu damar tümörleridir. Hemanjiyosarkom ve lenfanjiyosarkomları kapsar. Bu gruplar arasında kesin ayırımın yapılması, görüntüleme yöntemleri ve patoloji açısından çok zor olduğu için hep[1]sini kapsayan anjiyosarkom terimi tercih edilmektedir. Yaşlılarda daha sık görülürken, erkeklerde görülme sık[1]lığı iki kat yüksektir. Oldukça nadir görülen bu tümör[1]ler tüm yumuşak doku sarkomlarının ancak %1 kadarını oluştururlar. 17 Bununla beraber yumuşak doku sarkom[1]ları genellikle derin yerleşimliyken, anjiyosarkomlar daha çok yüzeysel yerleşim gösterirler. En fazla deride (%33) görülmektedir. İç organlarda ve kardiovasküler sistemde de görülebilirler. 2,5 Ayrıca lenfödemle ilişkili, radyoterapi sonrası görülen ve meme anjiyosarkomları olarak bilinen tipleri mevcuttur. Radyasyona sekonder olarak gelişen anjiyosarkomlar tüm vakaların yaklaşık dörtte birini oluşturur. Pek çoğu yüksek doz radyasyon (ortalama 50 Gy) maruziyeti sonrası 5 yıl içerisinde ge[1]lişmektedir. 10 Anjiyosarkomlar, nadiren vücutta uzun süre kalan yabancı cisme (damar grefti ve implant gibi) bağlı olarak da görülebilir. 2,7 Kronik lenfödem, anjiyo[1]sarkom için bir yatkınlık oluştururken, vakaların sadece %10’unda böyle bir birliktelik söz konusudur. 18 Konje[1]nital, idiyopatik, travmatik ya da enfeksiyöz lenfödem[1]lerde de anjiyosarkom gelişebilmektedir. 19 Ayrıca kronik osteomyelitte sinüs ağzında ya da kronik bir yaranın et[1]rafında da oluşabilir.

KLİNİK VE GÖRÜNTÜLEME

Kötü huylu damar tümörleri derin yerleşimli olduğu zaman farklı görüntüler sunar. Lezyon kemiğe yakın yerleşmişse direkt grafilerde, BT ve MR’da kemik des[1]trüksiyonu gözlenebilir (Resim 5). Ayrıca kalsifikasyon da dikkat çekebilir. Bu lezyonları birbirinden ayırt etmek zordur. Çoğu zaman büyük bir damarla ilişkili in[1]termusküler kitleler şeklinde kendini gösterir. Bu lez[1]yonların ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve MR’da spesifik bulguları yoktur. USG’de hipo/hiper ekoik olabilir ve kistik alanları bulunabilir. MR, görüntü[1]lemede en üstün yöntemdir. MR ile özellikle kitlenin pe[1]riferinde yer alan damar kanalları çok iyi bir şekilde görüntülenebilir. Bu kanallarda çoğu zaman yüksek akım bulunur. Diğer yumuşak doku sarkomlarında –ki bunlar hipervasküler bile olsalar, bu şekilde damar benzeri ka[1]nallar yer almaz. 5 Kötü huylu damartümörlerinin MR gö[1]rüntülemesinde T1’de orta dereceli birintensite, T2’de ise hiperintensite söz konusudur. Hemanjiyomlar vasküler

kanal ve boşluklar içerdiği için gün içerisinde çapları de[1]ğişiklik gösterebilir. Ancak kötü huylu damar tümörleri[1]nin solid komponentleri daha ön planda olduğu için bu bulgu görülmemektedir (Resim 4 ve 5). Anjiyografi ise bu lezyonların gösterilmesinde yardımcıdır. Hemanjiomlarda çoğu zaman klinik özellikler ve tipik MR ve USG bulgularıyla tanıya gitmek mümkün olsa da damar kökenli habis yumuşak doku tümörleri için aynı durum söz konusu değildir; tanı, mutlaka bi[1]yopsi ile konur. Hemanjiomlara göre daha az kistik ya[1]pıda olduklarından iğne biyopsisi sonucu aşırı kanama olasılıkları daha düşüktür. Aşırı kanama olsa bile biyopsi yerine bir süre basınç uygulanarak bu durumun önüne geçilebilir. Ancak özellikle derin yerleşimli anjiyomatöz lezyonlarda iğne biyopsisinden sonra aşırı kanamaya bağlı ölüm nadiren de olsa bildirilmiştir. 5 Anjiosarkom[1]ların patolojik tanısının konması zordur. Bu durum bir[1]kaç kez biyopsi tekrarını gerektirebilir. PATOLOJİ VE GENETİK Anjiyosarkomlar makroskopik olarak sıklıkla sekonder kistik dejenerasyon ve nekroz içeren, multinodüler, he[1]morajik kitlelerdir. Yumuşak doku anjiyosarkomlarının morfolojisi iyi yapılanmış, anostomozlaşan damarlardan, yüksek dereceli epitelioid veya iğsi hücrelerden oluşan solid tabakalara kadar değişebilir. Çoğunlukla yüksek mitotik aktivitesi, koagülatif nekrozu ve belirgin nük[1]leer atipisi ile yüksek dereceli tümörlerdir. 1,9 Epitelioid morfolojili anjiyosarkomlar, karsinom veya melanom ile ayırıcı tanı güçlüğü oluşturabilir. 9 İmmunhistokimyasal olarak tipik vasküler belirteçler olan CD34, CD31, ERG ve FLI-1 ile boyanırlar. 1,9 Anjiyosarkomlar hakkındaki genetik çalışmalar ye[1]tersizdir ve vaka sayısı da sınırlıdır. Bu tümörler genel[1]likle kompleks karyotip göstermektedir. Henüz net olarak tanımlanmış ya da süreklilik gösteren bir kromo[1]zom anomalisi ortaya konamamıştır. Sitogenetik olarak incelendiğinde farklı bölgelerde görülen anjiyosarkom[1]larda benzer kromozomal özellikler tespit edilmiştir. En sık rastlanan değişiklikler; 5pter-p11, 8p12-qter, 20pter[1]q12 bölgelerinde kazanç ve 4p, 7p15-pter, 7p15-Y böl[1]gelerinde kayıp ve spesifik olarak 22q bölgesini içeren anomalilerdir. Akım sitometri kullanılarak gerçekleşti[1]rilen genetik çalışmalarında diploid, tetraploid ve anöp[1]loid hücre paternleri gösterilmiştir. Ancak bu bulguların klinikle ilişkisi gösterilememiştir. 14,20 Anjiyosarkomlar için gerçekleştirilen genetik çalışmalara göre TIE1, KDR, TEK ve FLT1 genlerini içeren spesifik vasküler tirozin kinaz reseptörlerinin diğer sarkom tiplerine oranla eks[1]presyonlarının arttığı gösterilmiştir.

TEDAVİ

Orta dereceli agresif olan hemanjiyoperisitoma ya da he[1]manjiyoendotelyomanın tedavisinde genellikle geniş re[1]Volkan GÜRKAN ve ark. Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2017;10(4):325-30 329 RESİM 4: Uyluk yerleşimli bir anjiyosarkom olgusunda T2 sekans koronal plan MR görüntüsü. Prof.Dr. Harzem Özger’in arşivinden, kendisinin özel izni ile alınmıştır. RESİM 5: Aynı hastanın aksiyal MR kesitinde lezyonun solid komponenti dikkat çe[1]kiyor. Ayrıca lezyonun femurda destrüksiyona neden olduğu görülüyor. Prof.Dr. Harzem Özger’in arşivinden, kendisinin özel izni ile alınmıştır. zeksiyon yeterlidir. Ancak bunlarda lokal nüks görüle[1]bilir ve olguların %10-25’inde en fazla akciğer, kemik ve karaciğere olmak üzere uzak organ metastazları gözle[1]nebilir. Anjiyosarkomun tedavisi çok daha agresif olma[1]lıdır. Burada agresif geniş/radikal rezeksiyon ve adjuvan radyo/kemoterapi uygulanır. Buna rağmen prognoz çok daha kötüdür. Bazen ameliyattan hemen sonra operas[1]yon yerinden sürekli bir kırmızı-kahverengimsi kanama olur ve bu durum uzun sürebilir. Lokal nüks sıktır ve diğer yumuşak doku sarkomlarından daha kısa bir süre içerisinde meydana gelir. Anjiosarkomlar büyük ölçüde kemoterapiye dirençli tümörlerdir. Kemoterapinin sağ kalım üzerine bir etkisi gösterilememiştir. 19 Ancak me[1]tastatik hastalarda kemoterapi ile hastalığın ilerleme[1]sinde yavaşlama sağlandığı düşünülmektedir. Antianjiyogenetik ajanlar bu noktada etkin olabilmekle beraber daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 19,22 PROGNOZ Kaposi sarkomunda prognoz, lezyonun tipi ile ilişkilidir. AIDS bağlantılı tipi en kötü prognoza sahiptir. Anjiyo[1]sarkomlarda ise kötü prognostik faktörler; ileri yaş, rad[1]yasyona sekonder gelişen olgular, retroperitoneal yer leşim, tümör boyutunun büyük olması, yüksek Ki67 oranı ve pozitif cerrahi sınır varlığıdır. 1,10 Akciğer, kemik ve lenf nodlarına erken metastaz görülebilir. Lenfödemle beraber olan anjiyosarkomlarda 5 yıllık sağ kalım %15’dir. Derin yerleşimli lezyonda ise hastaların %53’ü bir sene içerisinde kaybedilir.